1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》。会议决定，重点抓好基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体系、公立医院改革和基本公共卫生服务逐步均等化等五项改革，预计3年内各级政府将为此投入8500亿元资金。

　　这一刻，距离新一轮医改筹谋的2006年，已过去近3年；距离中国医疗卫生体制改革启动的1997年，已过去约12年。

　　股市迅速作出反应。1月22日，医药股高开，万东医疗、通策医疗、新华医疗和四环生物4支股票涨停。

　　国家发改委社会发展司健康保障处处长任伟告诉本刊记者，医改方案的宣传报道工作将在春节后有计划地展开，目前尚无更多信息发布。

　　一位知情者对本刊记者说，医改的话题在近几年始终保持较高关注度，政策的风吹草动都会被媒体细致呈现，“新医改方案的内容其实并不‘新鲜’，但8500亿的高额投入却是首次披露，这笔钱将怎么花值得关注。”

　　深度参与清华版医改方案设计的清华大学公共管理学院副教授沈群红向本刊记者评论道：“医改的核心问题并不仅仅是加大投入，而是合理科学地激励、依靠与引导医务人员提供可靠、安心的医疗服务。”

　　　加大投入此其时也

　　广东省卫生厅副厅长廖新波2009年1月16日在博客上发表《公立医院改革如同鸡肋？》，文章认为，“政府财力已经具备非常重要，是实行有效的医改最重要的保证”。

　　廖新波以官员身份公开讨论卫生领域的大事小情，在卫生圈里已有一定知名度。他强调政府财力的观点，具有一定的代表性。

　　2003年非典型性肺炎爆发，暴露出中国公共卫生投入严重不足，要求政府加大公共卫生投入的呼声不绝于耳。

　　政府加大投入应投向哪里？“补供方”一派的观点认为，政府应通过预算拨款的方式，支付公立医疗机构运转的全部或部分成本；“补需方”一派的观点认为，政府应出钱购买医疗服务，完善医疗保障体系。

　　这两派观点的争论，直到2008年10月《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》出台都不曾停止。

　　辩论激烈，源于以下基本事实——

　　长期以来，政府部门对公共卫生的投入严重不足，目前对医疗卫生事业的投入不到6%，而国际上许多不发达国家的投入也多超过7%，发达国家更是达到15%～20%。

　　卫生部2008年5月公布的《2008年中国卫生统计提要》显示，在2006年的卫生总费用中，政府卫生支出占18.1%，社会卫生支出为32.6%，个人卫生支出是49.3%。而在1980年，这三者的比例依次是36.2%、42.6%和21.2%。

　　不少学者认为，政府投入趋于萎缩，个人承担的卫生支出陡然上升，是“看病贵”的重要原因。

　　2006年10月，中共中央政治局举行第三十五次集体学习。中共中央总书记胡锦涛强调，要坚持公共医疗卫生的公益性质，深化医疗卫生体制改革，强化政府责任，严格监督管理，建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。

　　胡锦涛讲话中关于“坚持公共医疗卫生的公益性质”、“强化政府责任”等内容引人关注。有专家主张，明确政府的筹资职能，追加卫生投入，是医改成功的关键。

　　2007年中共十七大报告将卫生事业列入以改善民生为重点的六大社会建设任务之一。

　　2008年11月，国务院又把加快医疗卫生事业发展、加强基层医疗卫生服务体系建设纳入进一步扩大内需的十项措施之一，以应对全球金融危机。

　　有评论认为，政府此次安排4万亿元资金力求拈动国内需求，很重要的就是要解除城乡消费者当前和长远的忧虑，从而释放其消费活力。而从社会关注度最高的三大民生领域——住房、教育和医疗来看，前面“两座大山”通过住房保障体系建设、城乡免费义务教育等政策，已在开展“移山”的工作，只有医疗卫生还未见大的举措。

　　　8500亿怎么花？

　　“这次承诺投入8500亿元资金，也是对公众要求减轻医疗负担的一种回应。但中国的问题向来复杂且叠加，有投入不足的问题，同时也存在投入不当的现象。因此，这笔钱究竟怎么投尚需讨论。”一位医改专家认为，投入领域之一当是“看病贵”的源头之一——医学的基础研究、技术和药物研发等领域。

　　卫生部统计信息中心主任饶克勤等人的研究表明，2005年中国各种疾病的直接和间接经济负担占GDP的12.9%，如果按照现在的发展趋势，到2020年将占到GDP的20%以上。

　　2008年10月，卫生部、世界卫生组织等联合举办的“健康与发展高层论坛”传出消息：中国因常见慢性病住院一次一般要花掉城镇居民人均年收入一半以上，费用是农村居民人均年收入的1.5倍。

　　据世界卫生组织预测，到2015年，中国由于慢性病造成的直接医疗费用就将高达5000多亿美元。

　　地方病、传染病等疾病威胁依然存在。截至本刊发稿的1月23日，北京、山西、山东、湖南等省市相继发现4例人禽流感病例。卫生部等三部委联合发出的《关于加大活禽经营市场监管力度切实做好人禽流感防控工作的通知》称，人禽流感疫情总体防控形势愈加严峻。

　　“疾病造成的负担连美国都难以承受，何况中国这样一个发展中国家。”一位深度参与医改方案的人士对本刊记者说，“这一方面要求中国走出重治疗轻预防的误区，大力推广健康教育；另一方面，则需要医疗界不断提高科研能力，寻找适宜、价廉的技术和药物，不能一味依赖国外的高新技术、新药成果。”

　　这位人士称，资金投入的第二个领域应当是公共卫生。“这已经在社会各界形成共识。”

　　新医改方案准备重点抓好的5项改革之一，就是促进基本公共卫生服务逐步均等化，具体内容包括制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始逐步在全国建立统一的居民健康档案，增加公共卫生服务项目、提高经费标准等。

　　“医疗救助应是政府投入的第三个领域。”这位人士说。此前，清华版医改方案已经建议政府考虑设立中央紧急医疗救助基金等方式，满足一部分经济困难群众的医疗需求。

　　如何取得预期的成效？

　　问题的关键仍是——补供方还是补需方？

　　“补供方、补需方的辩论本身没有错，但声音都集中在这个话题上，容易造成公众的误解，以为医改只要加大政府投入就能成功。”沈群红对本刊记者说，“事实上，医改的核心问题并不是简单地增加投入，而是以医疗安全和医疗质量为中心，建立以患者为中心的医疗服务模式，其间需要恢复医患之间的信任、和谐，让公众能够安心、放心地接受医疗服务。甚至更深入地说，医改的成功在一定意义上还取决于公众的期望值是否合理。”

　　沈群红说，世界上堪称比较成功的医疗改革都需要认真处理人力资源的问题，而我国现有的医疗服务补偿和激励机制均不到位，难以有效调动医务工作者和医疗机构的积极性。新医改方案对公立医院内部管理制度改革的高度重视，应该有助于改进现状。一些医疗机构在内部人事制度改革上的积极努力，已取得了医疗费用降低、医疗安全提高、医疗服务规模扩大的初步成效，这也在一定程度上显现了公立医院内部制度优化的重要意义。

　　她认为，医疗服务是一种基于长期积累形成的对疾病进行诊断和治疗的行为，具有整合活动的属性，是医疗安全的关键，也是医务工作者价值的所在。医疗服务机构的整合功能则表现为帮助患者降低分散获得医疗资源的成本。

　　但在现实中，医疗机构和医务工作者的这种贡献往往遭到忽略，扭曲的补偿和激励机制甚至迫使医院、医生为自身利益过度医疗，致使医生、患者、医院三者之间彼此都存有怨言。特别是医患之间的隔阂日益加深，患者担心医生过度医疗谋取私利，医生防备患者“闹事”检查单一个也不敢少，医患纠纷愈演愈烈。

　　2006年中华医院管理学会对全国270家医院进行的调查显示：有超过73%的医院出现过病人及其家属殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；有近60%的医院发生过因病人对治疗结果不满意，聚众围攻医院和医生的情况；有近77%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院且不缴纳住院费用的情况；有近62%的医院发生过病人去世后，病人家属在医院内摆放花圈、烧纸、设置灵堂等事件。

　　近几年来，砍杀医生、拒绝在手术知情同意书上签字导致亲属死亡等极端案例亦不时传出。

　　身处这种医患环境的医生，同时面临高强度的工作压力。据本刊记者了解，许多医生在门诊日时，不敢喝水，没空吃饭，在办公桌前往往一坐就是半天、一天。

　　沈群红说，不少医生、学者都在呼吁转变公立医疗卫生机构的运行机制提高医生待遇，但是，医疗服务的定价与补偿问题在医疗卫生体制改革中极为敏感，也相当复杂。

　　她对此忧心忡忡：“倘若这个问题处理不当，医疗服务体系的治理模式不能完善，那么，比8500亿元更大的投入也可能难以见到预期的成效。”