2008年， 备受关注的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（下称《征求意见稿》）的出台，再次引发对新医改方案的争议，各方虽然各持己见，但是对于“政府主导”、“建立基本医疗卫生制度”的方向却毫无争议。

    而已经进行了5年医改的南京市卫生体系成为了日前关注的对象。“南京市在医疗保障体系建设上取得新突破，医疗改革取得新进展，惠民医疗取得群众的高度认可。这些成绩，是在国家没有比较完整和清晰的政策出台之前，率先探索出来的，包括医改方案、城乡医疗保险体系、惠民医院和药房托管在内，都是大胆改革的产物，走在全省和全国的前列，取得了较大的成功。”2007年12月6日，时任南京市委书记罗志军在调研时如此表示。

　　日前，《第一财经日报》记者专门就南京医改模式采访了南京市卫生局局长陈天明以及相关专家，试图勾勒出一块中国医改的“探路石”。但南京医改模式能否在全国推行，陈天明自己却认为，“这只是适合南京环境的改革”。

　　多层次保障体系

　　“全市现已形成由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及特别困难群体惠民医疗救助等构成的多层次的医疗保障体系。城镇居民医保主要包括三类人员：学生、儿童、老人和城镇其他居民（无用人单位、无固定职业、无稳定收入的居民）。”陈天明表示。

　　早在2001年，南京市就建立了城镇职工基本医疗保险制度。六年后，相继制定出台了《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《南京市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》等文件，将包括学生儿童、老年居民、灵活就业人员等在内的城镇居民纳入基本医疗保险范畴。居民和学生儿童的筹资标准分别为450元、150元，参保居民在一个结算年度内发生的符合支付范围的住院、门诊大病和门诊医疗费用累计支付限额为8万元。确定了医保首诊的83家社区卫生服务定点机构，明确居民基本医疗实行社区首诊及双向转诊制。

　　而2008年8月，又制定出台了《南京市城镇社会基本医疗保险办法》，增加了农民工大病医疗保险，至此，城镇基本医疗保险制度覆盖范围扩大到城镇各类人员。

　　陈天明告诉记者，2008年新农合人均筹资标准提高到150元以上，其中雨花台区人均筹资标准达到235元，参合率100％。全市筹资总额达到3.35亿元，与2007年相比增加了37％，“2006年起，市、区县分两年投入13亿元，加强郊区县医院基本现代化建设和农村社区卫生服务机构建设”。

　　国家所公布的《征求意见稿》中，有这样的一段话：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”而南京医改模式无疑在很大程度上体现了这样的思想。

　　“2009年应该能实实在在地推进全民医保，特别是城镇居民医保，但是对于‘三无’人员的医保，估计还不能全面推进。”中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对《第一财经日报》记者表示，“2009年国家的经济情况决定了这一年的财力问题，各地也会根据各地的财力量力而行。”

　　这就使医改面临一个挑战，即如何很好地解决“收支”的问题。

　　基本用药零差率销售

　　“2008年，市、区两级财政城市社区卫生服务专项经费预算分别达1500万元、1亿多元，与前年同期递增分别为20％、15％。”陈天明表示。

　　2007年9月起，南京市社区卫生服务全面启动了“收支两条线预算管理、基本药物零差率销售”改革。社区卫生服务所有收入全部上缴财政专户，职工工资和奖金由区卫生局和区财政局考核发放。确定了零差率销售基本药物的目录，城区350种、农村180种。社区居民持居民健康卡购买《基本医疗用药目录》范围内药品，实行零差率销售。

　　据陈天明介绍，2008年，南京市各区财政安排零差率药品让利专项补助经费预算约4230万元。截止到2008年11月底，让利近3325万元。而据统计，2008年与改革前相比，零差率销售的基本医疗用药供应价格比改革前零售价格平均降低30％~40％；人均门诊费用和平均处方值较改革前同比分别下降19％和21％，门诊服务人次同比递增28.96％。

　　“从根本上改变社区医疗卫生服务机构‘以药养医、以医养防’的状况，更好地为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务。”陈天明表示。

　　目前，南京已建社区卫生服务机构880个，人口覆盖率达100％，居民步行10~15分钟就可到社区卫生服务中心（站）。陈天明说：“南京已基本形成了社区卫生服务机构与医院和预防保健机构形成分工合理、协作密切的新型城市卫生服务体系，社区卫生服务工作取得了明显成效。”

　　据了解，卫生部12月份组团去南京专门就南京的医改经验做了一番调研，该部的一位工作人员这样表示：“南京的社区卫生是目前做得最好的。”

　　但是，对于政府全额拨款的社区卫生服务体系，也有专家认为，可能会导致医疗服务供给不足，医疗服务质量不高，医生严重缺乏工作积极性。

　　“药房托管”

　　在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，2009年改革的方向中先是药的改革，目前医疗机构使用药品是扭曲的。而“看病贵”问题的一个主要表现是药费支出过高。从药费支出占全社会医疗总支出的比重这个数字可以清楚地看出国内药品使用所存在的问题。2006年国内该比重为47％，通过公立医疗机构销售的药品占了药品零售总额的80％左右，因此所谓药费支出过高问题实质是指由公立医疗机构销售的药品费用过高。

　　因此，药品的改革是必须要走的一步。而在各方意见还在争执是取消15％加成还是等额加价的时候，南京市已经开始了“药房托管”。陈天明告诉《第一财经日报》记者：“南京率先在全市二、三级医院推行‘药房托管’，让利患者1.1亿元。”

　　“药房托管”是由医疗机构通过契约的形式，将其药房委托给具有较强经营管理能力并能够承担相应风险的相关机构有偿经营或管理的一种经营活动，是实现医药分离的一种探索性尝试。

　　早自2003年起，南京市在栖霞区和雨花台区先后试行药房托管改革工作，在试点总结经验的基础上，于2006年4月采取分类实施、分步推进的办法，在全市156家二级及以下医疗机构全面推行了药房托管工作。2008年起，全市9家三级医院也正式实施“政府主导、集中托管、统一收支、全程监管”的药品集中托管。

　　“托管以来药品购销16.74亿元，直接让利群众1.13亿元，其中2008年1~6月份，购销药品6.08亿元，直接让利群众4348.1万元。2007年，全市药房托管的二级以下医疗机构用于惠民医疗补助、慈善门诊、路倒救助及抵付患者欠费等公益性支出药费178.9万元。”陈天明告诉记者。

　　医患纠纷调解

　　近年来，医患关系一度出现了紧张。医疗信息的不对称，导致出现了医患纠纷，不仅仅是卫生行政管理部门、医院、医生头疼的问题，亦是患者头疼的问题。

　　2008年3月，南京市在鼓楼区、秦淮区、高淳县试点实施医疗责任保险，建立医患纠纷人民调解委员会。而医患纠纷调委会主任由司法局分管调解工作的副局长担任，副主任由卫生局、公安局分管领导担任，委员由本地区具有法学、医学专长的人大代表、政协委员和其他知名人士担任。

　　“根据需要聘任2名以上专职调解员，并将辖区内优秀调解员聘任为兼职调解员，如鼓楼区医患纠纷调委会现有4名专职调解员，一名懂法，一名懂医，一名懂调解，一名是法律专业毕业、能够熟练操作现代办公设备的文秘人员，在调解工作中形成‘专业互补、技能互助’的团队优势。”陈天明表示。

　　据介绍，2008年1~10月份，南京市人民调解组织共接待群众来访来电486批次、1000多人次，受理医患纠纷314件，调解成功306件。调解未成功的8件纠纷都已进入鉴定和司法程序，没有一起发生突出问题。

　　“医患纠纷之所以不断出现，一个重要的原因，就是当事人对原有的纠纷解决渠道，或者缺少信任，或者感到成本太高，不愿选择现有渠道通过正常途径解决纠纷，使纠纷大量涌向制度外，从而使对抗性不断提高，矛盾不断激化。而人民调解组织的介入，使当事人在现有解决途径外多了一种选择。同时，人民调解与医患双方都没有利害关系，通过调解达成的协议具有法律效力，具有较强的公信力；调解方式简便易行、成本低。”陈天明表示。