当“医药分开”被正式列入新医改原则之后，人们一度认为曾经广受争议的“医药分家”问题已经有了最明确的结论，而“医药分开”的推进只是时间问题了。

　　然而，这一被寄望破解医药利益链条的“医药分开”到底如何操作？行业内外围绕其展开的种种讨论，预示着“医药分开”之路才刚刚开始。

　　医药分开如何分，分到什么程度？

　　医药分开之后，现行“以药养医”机制下的医院失去了“药”这一主要利润来源，其资金缺口如何填补？

　　医药分开之后，如何平衡“医”与“药”之间存在的多方利益关系，使之在根本上有利于解决当前医改困局？

　　“医药分开”之难

　　说起“医药分开”，不得不提“以药养医”这个多年来颇受诟病的医疗补偿机制。

    众所周知，过去由于政府财政投入有限，为了弥补拨款不足，同时提高医疗机构的积极性，更多更好地向社会提供服务，出台了医疗机构可以对药品进行加价等规定。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波在其博客中提到，“以药养医”在一定的时期发挥了极大的作用，成为中国医院发展强大的资金来源，如果不是采取“以药养医”的政策，政府在过去几十年付出会更多，医院的发展不会这么迅速，医院技术应用不会这么快，与之相随的医药行业也不可能有如此翻天覆地的变化。

　　但是，在“繁华”背后我们付出的代价也是沉重的。廖新波写道，如果从医疗服务产品的属性和政府的责任来看，“以药养医”真正的受益者是政府，因为多年来政府的投入一直是处于低水平，而“受伤”的是医务人员和患者。医务人员背上了一个很难听的黑锅，患者成了医院发展的建设者。

　　针对药品经营对医疗机构经济行为的影响等问题，卫生部早在上世纪90年代就做过系统深入的研究。正是从那时开始，“医药分开”成为医疗行业内部的热点话题之一，政府也制定了不少相关政策促使医药分开，一些城市甚至进行了试点改革，但是执行情况并不尽如人意。究其根源，主要原因在于药品收入在医疗机构整体收入中占据了非常重要的比重，经济利益已经造成医疗机构对药品收入的严重依赖。由此，医药分开的难度可想而知。

　　主张“经济”分开

　　从理论上说，“医药分开”意图通过切断医生、医院与药品销售商之间存在的利益链条，最终达到降低患者药费负担的目的。然而，这项制度的具体实施还处在一个探索的过程。

　　2000年国务院办公厅发布的16号文件（国办发〔2000〕16号《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》）强调门诊药房脱离医院，以形成社会零售药房与医院门诊药房之间的公平竞争。与之相比，2007年十七大报告则没有说明医药分开的内涵。

　　2008年10月14日公布的《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》中，对于如何解决“以药补医”制度导致的“看病贵”问题给予了明确答复。然而，对于“医药分开”如何分，分到哪种程度，《征求意见稿》并未提及。

　　不过，卫生部领导在说明医药分开内涵时强调，不主张医药在机构上分开，也不主张医药在管理上分开，主张医药在经济上分开。

　　2008年11月中旬，卫生部党组书记高强在题为《积极探索，改革创新，落实科学发展观——谈谈解放思想的几个问题》的讲话中指出，“医和药都是治疗疾病的有效手段，药品质量直接关系到医疗质量和医疗安全。在临床上两者不能分开，对医和药的监管也不能完全分开。有的同志提出医药分开就是把药房从医院剥离出去，这将给医疗安全带来很大隐患，对群众就医也会带来很大不便。试想，一个患者在社会药店买药后拿到医院注射，哪一个医生敢使用？一旦药品质量有问题谁负责？我认为，医药分开的真正含义是医药收入分开，改革以药补医机制，切断医疗服务与药品收入之间的利益联系。医院对于药品质量监管的职能不仅不能削弱，还要进一步加强。希望大家在这方面多下功夫，积极探索。”

　　试点模式之疑

　　从目前各地医药分开改革试点来看，南京的“药房托管”、芜湖的“医药分开”颇受关注。

　　从2005年初开始，南京市开始推动该市近200家二级以下医疗机构的“药房托管”，其基本特点是实行“二权分离”和“三个不变”，即所有权与经营权分离，所有权归医院，经营权交给受托方；医院药房的产权不变、药剂科的职能不变和药房人员的身份不变。时至2007年底，南京市又推出“药品集中托管”。2008年7月10日，南京市9家三级医院在“政府主导，集中托管，统一结算，全程监督”的新规则下，全部按照新的药品采购目录启动药品集中托管。

　　芜湖的“医药分开”与南京后期启动的“药品集中托管”有些相似。2008年初，芜湖市政府牵头成立“医疗机构药品管理中心”，全市首批纳入试点的8家医疗机构的药房全部转到这个全额拨款性质的事业单位。中心全面“负责制定全市基本用药目录，建立统一的药品采购供应管理信息系统，实施药品网上招标、网上采购，降低药品采购成本，承担医药分开后各医院药品的统一配送管理，满足医疗机构临床用药需求”。而医疗机构“只提供用药信息资料和用药需求，不再经营药品；药管中心按时与医院进行核算及财务结算，对药品按全省集中招标采购价顺价加成销售部分，同时医院药剂人员的人事、工资等关系全部划转到药管中心”。

　　尽管以上两种“医药分开”模式已各有成效，但业内外对其仍有争议。有学者质疑，“药房托管”、“药管中心”并未改变医药商业企业的市场运作模式，有可能成为新的腐败孳生点；有医院人士担忧，人们往往只关心药品价格的高低，却忽视了药品质量、药学服务等专业问题，“无论怎么改革都不应忘记医院的质量安全”。

　　重形式→重内容

　　事实上，“医药分开”各种试点模式的设计者们都在试图解决监督制衡医疗机构药品采购供应权力这一世界性难题。然而，无论是“药房托管”、“药管中心”，还是“收支两条线”、“剥离门诊药房”，这些模式所能实现的都仅仅是采购供应的权力转移，医院运行和药品销售之间的利益关系依然存在。

　　有专家指出，如果目前各地正在探索的“医药分开”政策目标依然是切断医院和医药企业之间的经济利益联系，那么“医药分开”成功的关键就不是药剂科的剥离或者托管，而是如何转换医院的药品采购供应模式，改变医院的药品收支运行机制，在医疗和药事部门之间形成分工制衡关系。

　　如果卫生部领导的主张最终成为新医改政策，那么新一轮“医药分开”改革将由过去注重形式转变成注重内容——建立基本药物制度，实施优良的公立机构采购供应规范，形成完善的药品流通供应链服务体系、可持续的采购资金筹集渠道和健全的信用体系，这将成为2009年新一轮“医药分开”改革的主要任务。